2012年康宁重疾险划算吗

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“悦悦说险”第245篇原创文章

作者: 悦悦老师

自从2009年10月1日实施的新《保险法》，增加了“两年不可抗辩”条款以后，就催生了带病投保，很多投保人就带着赌一把的心态，两年后向保险公司申请理赔，今天分享的案例就是投保前已确诊癌症，投保2年后癌症复发申请理赔，被保险公司拒赔，这一次用案例说明两年不可抗辩，不是万能神器。

一、案情介绍

1、投保情况

覃某福母亲吴某仙为覃某福在中国人寿公司（以下简称国寿）处投保《康宁终身重大疾病保险（2012版）》，合同生效日期为2015年10月19日，交费方式为年交，保险金额20万元，保险期间为终身，年保险费5600元。

保单中关于重大疾病的理赔要求是：

2015年10月20日，被保险人覃某福进行了健康检查，检查结果：甲胎蛋白、癌胚抗原、抗EB病毒抗体VAC-IgA均为阴性。合同签订后，投保人吴某仙按合同约定缴纳了2015、2016年度保险费。

2、出险情况

2017年11月13日~2017年11月17日，覃某福在柳州市工人医院住院治疗，入院诊断：左股骨肿瘤切除术后复发；2017年11月20日柳州市工人医院作出《病理检查报告单》，病理诊断：（软骨肿瘤）结合病史，符合软骨肉瘤（Ⅰ—Ⅱ级）复发。出院诊断：左股骨软骨肉瘤术后复发。

3、理赔情况

2017年11月27日，覃某福以2017年11月13日在柳州市工人医院住院治疗诊断“下肢恶性肿瘤”，向国寿提出理赔申请，国寿于2018年1月17日作出《拒绝给付保险金通知书》，以经核实：被保险人投保前已初次确诊本次索赔重疾，出险时间不在保险期间内。根据保险条款中保险责任的约定，本次事故不属于合同约定的保险责任范围，通知覃某福：国寿不承担本次事故的保险责任，合同继续有效。

二、判例介绍

此判例的分歧在于：当被保险人依据《保险法》第十六条第三款的规定“合同生效两年后，发生保险事故，保险人要承担保险责任”。是否可以依据两年不可抗辩权，要求保险公司承担保险责任，要求理赔是否存在法律依据和事实依据？

一审法院查明：

2010年11月16日，被保险人覃某福出院诊断病理为：左股骨软骨瘤2期。后分别于有2011年1月、2012年4月至10月、2015年4月三次术后复发手术、化疗。

覃某福向国寿申请保险理赔，应发生了合同约定的可能发生的事故。

覃某福于2010年11月16日，经诊断为左股骨软骨肉瘤2期，之后2011年、2012年、2015年都因术后复发住院治疗，2017年11月13日入院诊断为左股骨肿瘤切除术后复发，并非首次发生并经确诊的疾病导致覃某福初次发生并经专科医生明确诊断患为该合同所指的重大疾病，因此不符合保险合同中关于理赔的约定。

根据《保险法》第十六条第七款的规定：保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。本案中覃某福在投保前已确诊过左股骨肿瘤，但在投保单的病史询问这一项都勾选了“否”，没有履行如实告知义务，其具有主观恶意。

《保险法》第十六条第三款规定的“两年不可抗辩期间”适用的前提是“自保险合同成立两年后”新发生的保险事故，本案中覃某福的保险事故在保险合同成立前已发生，也就是该保险合同不具有射幸性（既事故发生的偶然性），不属于前述条款适用的情形，覃某福援引《保险法》第十六条第三款进行的抗辩，系对该条文的断章取义，对此一审法院不予支持。

一审法院判决驳回覃某福的诉讼请求，案件受理费由覃某福负担。

二审法院认为：

二审法院认为，双方当事人于2015年10月19日签订的保险合同依法成立。

覃某福在2017年11月13日患病后即向国寿申请保险理赔，后者以不属于合同约定的保险责任范围拒赔。因此，本案的争议焦点在于，覃某福在2017年11月13日发生病症住院治疗是否属于保险合同约定的保险责任范围内的事故。

按照双方签订的保险合同约定重疾理赔标准：

简而言之，本案的保险事故是指合同生效后发生了初次发生的合同约定的重大疾病。但是，覃某福于2010年9月19日已经诊断为左股骨软骨肉瘤2期，治疗后在2011年、2012年、2015年曾三度术后复发又进行了手术、化疗，2017年11月13日入院仍明确诊断为左股骨软骨肉瘤术后复发，显然仍然是投保之前同种疾病的延续治疗，诚如上诉人在上诉状中所言的旧病复发，并非首次发生，不属于保险合同所约定的初次发生的情形，即不符合保险合同中上述关于理赔的约定。因此，对于上诉人要求理赔的主张，一审法院不予支持并无不当，二审法院予以维持。

据此，依照《..民事诉讼》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。

三、悦悦老师最后的总结

对于投保前已患保险合同约定的保险事故，两年后以“两年不可抗辩”为由再来申请理赔，对于保险公司来说，可寻求的司法救济途径比较少。

因为在保单成立两年后，保险公司即丧失了合同解除权，在保险公司丧失合同解除前的情况下，保险公司是否一定要赔偿呢？

在现有保险法体系内，通过准确解释保险合同的射幸性以及不可抗辩条款的适用范围，可以予以解决。如果被保险人带病投保，而且该疾病即为保险合同约定的保险事故，即使保险合同成立，两年后申请理赔，保险公司仍然可以以该保险合同不具有射幸性（即事故发生的偶然性）为由拒赔。

而关于两年不可抗辩，适用两年不可抗辩的前提条件是“自合同成立之日起两年”后发生的保险事故。在合同成立前发生的保险事故，不适用于两年不可抗辩条款。

如有相关的诉讼案例，保险公司不应该纠结于合同撤销权（投保人欺诈的情形），而应该运用解释保险合同的射幸性，及不可抗辩条款的适用范围来抗辩。

案号：（2018）桂02民终3187号

审理法院：广西壮族自治区柳州市中级人民法院

审判程序：二审

裁判时间：2018年9月20日

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